El pericardio es un saco fibroso, que envuelve el corazón y la porción proximal de los grandes vasos. Está constituido por dos capas, la externa o pericardio fibroso y una interna o pericardio seroso, que a su vez tiene una lámina parietal y una visceral(fig.1) .

En condiciones normales el pericardio se visualiza adecuadamente mediante TC y RM como una  capa fina de 2mm de grosor  que se proyecta predominantemente sobre la aurícula y el ventrículo derecho y en menor medida sobre las caras póstero laterales del ventrículo izquierdo( fig.2).

El pericardio fibroso (externo), se encuentra anclado anteriormente a la cara posterior del esternón en su porción superior e inferior por los ligamentos esternopericárdicos y al diafragma por los ligamentos pericardiofrénicos  (fig.3).

El pericardio seroso (interno), es una membrana continua compuesta por una lámina, adherida al pericardio fibroso y una lámina visceral o epicardio, que recubre el corazón y la porción proximal de los grandes vasos. A su vez la lámina visceral se repliegua circundando a las estructuras vasculares y la base del corazón formando senos y recesos  pericardicos (fig.4). Estos recesos de las capas serosas están anclados entorno a dos tubos complejos ;un tubo engloba a la aorta y al tronco de la pulmonar y el segundo tubo a la vena cava superior(VCS), a la vena cava inferior (VCI) y a las venas pulmonares. El seno transverso (fig.5) es el pasillo entre estos dos tubos pericárdicos y es dividido en los recesos aórtico superior (fig.6) e inferior y los recesos pulmonares derecho e izquierdo (fig.7).

El  seno oblicuo (fig.8) es el fondo de saco localizado por detrás de la áuricula izquierda.

La TC y RM muestran una buena definición anatómica del pericardio y de sus recesos, cuyo  conocimiento topográfico es necesario para realizar una correcta interpretación y diferenciación procesos patológicos :  
El receso aórtico superior puede simular :
-Adenopatía paratraqueal derecha,disección aortica tipo A, quiste broncogénico y adenopatía en ventana aortopulmonar( porción anterior).
El seno oblicuo
-Adenopatía subcarinal broncopulmonar.
El seno venoso pulmonar derecho ( fig.9)
-Nódulo pulmonar en LID  (fig.10) o adenopatía.
La radiografía de tórax, permite no solo valorar la patología  cardíaca sino también  alteraciones pulmonares asociadas . En el derrame pericárdico ( fig.11)se identifica cardiomegalia globular en forma de "botella de agua" con vascularización pulmonar normal, cambios rápidos en el tamaño de la silueta cardíaca en radiografás seriadas, ángulos cardiofrénicos agudos y banda epicárdica ensanchada en la proyección lateral  con línea pericárdica engrosada mayor de 2 mm. Podemos identificar además  calcificaciones en el borde de la silueta cardíaca,  "en cascara de huevo" que se identifícan mejor en la proyección lateral, siendo muy sugestivas de pericarditis cronstrictiva o de procesos infecciosos como la TBC.

La ecocardiografía, es la técnica  que se utiliza  en la evaluación inicial  de  la enfermedad pericárdica(fig.12), especialmente ante la sospecha clínica de un derrame pericárdico o un taponamiento cardíaco.

  Las principales ventajas de la TC y RM sobre la ecografía son :

 -Mayor campo de visión.

-Detección de alteraciones pulmonares y mediastínicas.

 -Mayor contraste tisular.

 -Mayor detalle.

 -No son operador dependiente.

La TC y RM deben ser utilizadas como ayudas diagnósticas complementarias, cuando la ecografía no es  diagnóstica, y cuando existe sospecha de engrosamiento pericárdico o de derrame  hemorrágico o loculado.

Si clasificamos las alteraciones pericárdicas según su semiología podemos acotar su diagnostico diferencial.

1. Ausencia del pericardio -Agenesia pericárdica

Los defectos congénitos del pericardio son raros, se presentan con mayor frecuencia en el sexo masculino y casi siempre se limitan al lado izquierdo del corazón , siendo los defectos del lado derecho o la ausencia total del pericardio excepcionales ( fig.13 ).

Los defectos pericárdicos se clasifican en:

-Ausencia total de pericárdio izquierdo, que no suele producir síntomas.

- Defectos parciales, de 2 a 5 cm, que pueden complicarse con la herniación de la aurícula o una porción del ventrículo izquierdo.

- Defectos pericárdicos  pequeños de 1 a 2 cm, con poca repercusión clínica, que se descubren como hallazgo casual en las necropsias o durante las toracotomías.

2. Derrame pericárdico

En condiciones basales existe una escasa cantidad de líquido  en la cavidad pericárdica que oscila entre 15- 50 ml. El derrame pericárdico, se desencadena como respuesta a múltiples causas, siendo las más frecuentes :

-El Fallo cardíaco, la insuficiencia renal, la infección, la neoplasia, o el traumatismo (fig.14).

Dependiendo del estímulo pericárdico, existirán diferencias, no sólo en la cantidad del mismo, sino también  características del exudado, para lo cual la TC y la RM serán útiles, ya que al analizar  la densidad e intensidad de señal respectivamente ,se hará una mejor aproximación diagnóstica y etiológica ( diag.1),( fig. 15) ,(fig.16) .

La RM  puede identificar pequeños derrames pericádicos, que se pueden pasar por alto por ecocardiografía, además de proporcionar una caracterización más precisa de los mismos .

La distribución del derrame pericárdico en los pacientes estudiados por TC Y RM en decúbito supino, no tienen la distribución que cabría  esperar en partes declives (posterior al VI), ya que la ubicación más frecuente es anterior al VD. Esto se debe en parte a la localización y al anclaje de los ligamentos pericárdicos.

El taponamiento cardiaco  es la repercusión clínica y hemodinámica secundaria al aumento de la presión intrapericárdica por un derrame pericárdico que condiciona una limitación en el llenado cardíaco,con la consiguiente reducción del gasto cardíaco( fig.17).

La velocidad con la que se instaure el derrame, es aún más importante que el tipo o la cantidad de derrame.

Existen múltiples causas que pueden desencadenar un taponamiento cardiaco, entre las cuales se encuentran los traumatismos, la afectación neoplásica o la inflamación  del pericardio.

A pesar que la ecocardiografía es la primera técnica diagnóstica en esta entidad, la TC puede  ser de gran utilidad para realizar el diagnóstico en pacientes sin clínica clara y establecer una aproximación etiológica del mismo.

Los hallazgos en TC del taponamiento cardíaco son :

-Derrame pericárdico.

-Distensión de la VCS y VCI.

 -Reflujo de contraste a la VCI, a la ácigos y a las venas hepáticas.

-Deformidad y comprensión de las cavidades cardíacas.

-Angulación o rebote del septo interventricular.

3. Engrosamiento pericárdico

Cualquier aumento de grosor  superior a  2 mm  corresponde a un engrosamiento pericárdico.

El engrosamiento  liso (fig.18) del pericardio  se encuentra relacionado con fenómenos inflamatorios agudos, como la pericarditis aguda . En la TC con contraste, existe un realce de pericardio, aunque si existe escaso derrame este puede ser difícil de diferenciar del engrosamiento.

Los procesos inflamatorios crónicos, como la sarcoidosis y los cambios secundarios a radioterapia pueden producir un engrosamiento irregular (fig.19). 

El engrosamiento nodular  del pericardio es muy sugestivo de afectación neoplásica (fig.20), principalmente en pacientes con una neoplasia conocida  orientará hacia un derrame metastásico . Sin embargo, el derrame pericárdico en el paciente oncológico, con mayor frecuencia está relacionado con otras etiologías como la toxicidad a fármacos, la infección o  ser secundario a radioterapia .

La neoplasia primaria pericárdica es otro diagnóstico a considerar cuando exista un patrón nodular.

La pericarditis constrictiva (fig.21)ocurre cuando un pericadio fibrótico,engrosado y/o  calcificado restringe el llenado diastólico cardíaco   como consecuencia de procesos inflamatorios, infecciosos, traumáticos, o secundarios a procedimientos quirúrgicos .

Clínicamente esta patología es dificil de diferenciar de la miocardiopatía restrictiva , ya que ambas debutan con una clínica  y hallazgos ecográficos similares; La realización de  un diagnóstico preciso es importante, dado que el   tratamiento  y el pronóstico difiere.

La TC y la RM son  técnicas de imagen muy  sensibles para el diagnóstico de la pericarditis constrictiva. Los signos  que podemos identificar son:

- Volumen reducido del VD y configuración estrecha o "tubular".

- Convexidad hacia la izquierda del septo o morfología sigmoidea. Es característico el signo del rebote septal.

-Dilatación auricular y de la VCI.

-Ascitis , Hepatomegalia y derrame pleural.

La RM ha demostrado una precisión diagnóstica del 93 % en diferenciar entre pericarditis constrictiva y miocardiopatía restrictiva en base al engrosamiento pericárdico mayor de 4mm.

Una ventaja de la TC, es la sensibilidad para identificar calcificación pericárdica.

Ningún engrosamiento pericádico, ni calcificación pericárdica son indicativos de  pericarditis constrictiva, a no ser  que el paciente tenga síntomas de constricción o restricción.

4. Lesiones focales 

 4.1.Hematomas    

 Los hematomas pericárdicos  suelen estar en relación con cirugía cardiaca previa y pueden ser responsables de un taponamiento cardiaco, incluso cuando son pequeños. Estos son hiperdensos en TC (fig.22)  e hiperintensos en secuencias potenciadas en T1 y T2 sin son agudos con tendencia a la heterogeneidad en la  intensidad de señal a medida que se cronifican. La compresión  por el hematoma de las cavidades cardíacas en estos casos puede condicionar el llamado taponamiento cardíaco quirúrgico. Es importante valorar modificaciones del índice cardiotorácico antes y después de la cirugía ya que se considera que un incrementodel mismo superior al 70 % con la radiografía en decúbito , debe hacer pensar en un hematoma pericárdico.  

4.2.Quistes

Los quistes  congénitos  pericárdicos   son poco frecuentes, suelen ser asintomáticos, pudiendo ser uni o multiloculados, con diámetros que oscilan entre 1 y 5 cms. El diagnóstico se realiza generalmente mediante radiografía de tórax, en la que aparece como una lesión oval homogenea y radiopaca,  que se localiza con mayor frecuencia en el ángulo cardiofrénico derecho. El principal diagnóstico diferencial en la Rx. de tórax es con la lipomatosis del ángulo cadiofrénico.

La TC y la RM  permiten identificar la localización del quiste (fig.23), determinar las características líquidas de la lesión, la presencia de calcio y diferenciarlo con otros quistes mediastínicos con los que se establece el diagnóstico diferencial como quistes broncogénicos, tímico o quistes dermoides que no sólo difieren en la localización ,sino discretamente en la composición que se traduce en cambios en la densidad en la TC e intensidad en la RM.

Existen   quistes inflamatorios,  que son loculaciones de un derrame pericárdico  previo,causado  por una pericarditis reumática, bacteriana, o secundario a trauma o cirugía cardíaca.

4.3. Neoplasias

La afectación metastásica pericárdica tiene una prevalencia superior a las neoplasias primarias del pericardio(fig.24)  .

Los neoplasias  que con mayor frecuencia  metastatizan a pericádio son las  de pulmón (fig.25) , mama, melanoma maligno, los linfomas  y las leucemias.

El derrame pericárdico puede constituir el primer signo de enfermedad maligna, siendo  asintomático, cuando la cantidad es mínima , hasta producir una clínica de taponamiento cardiaco  cuando el volumen supera los 500 ml .

Los tumores pericárdicos primarios son raros, siendo más frecuentes los de estirpe maligna como  el mesotelioma .

Dentro de los tumores benignos se encuentran el lipoma, el hemangioma y el teratoma. Este último también ha sido denominado quiste dermoide intrapericárdico y es másfrecuente en la edad pediátrica.

El mesotelioma pericárdico  tiene una incidencia muy baja. Representa el 1 % de todos los mesoteliomas, sin embargo es el 50 % de todas las neoplasias primarias pericárdicas (fig.26).

Generalmente forma masas que coalescen englobando el espacio pericárdico. En la RM , son isotensos en secunecias T1 y  con captación heterogénea de Gd.

Es un tumor de comportamiento muy agresivo, con una tasa de supervivencia aproximadamente de 6 meses, con lo cual el tratamiento suele ser paliativo. Aunque se han descrito buenos resultados con quimio y radioterapia, el intervalo de respuesta es corto.

Los linfomas  cardíacos primarios representan un 5 % de los tumores primarios del corazón y pericardio(fig.27). La forma más frecuente es del tipo no- Hodgkin B pericárdico . Es un tumor raro en la población general, con una prevalencia discretamente superior en enfermos con infección por VIH.

El  cuadro de presentación más frecuente es la insuficiencia cardíaca, aunque no es característico. 

Son tumores que afectan predominantemente a cavidades cardiacas derechas,  de crecimiento  rápido, con evolución letal con una media de  2 meses desde el inicio de los síntomas.