La ecografía mamaria es la técnica de elección para el estudio inicial de lesiones mamarias en mujeres menores de 30 años y como técnica complementaria a la mamografía para caracterizar nódulos o densidades asimétricas.

 

Las características ecográficas que permiten diagnosticar un quiste simple son imagen anecoica con refuerzo acústico posterior y pared fina, generalmente imperceptible.

 

Los quistes simples son lesiones benignas, y no precisan más estudio ni seguimiento. Sin embargo, es importante reconocer las lesiones que no cumplen criterios estrictos para ser consideradas quiste simple, ya que el manejo debe ser diferente.

 

Realizamos una revisión del archivo de imagen de nuestro centro. Mostramos los hallazgos de imagen de patologías cuya presentación puede ser una lesión con componente quístico, con correlación con mamografía, RM y anatomía patológica en los casos disponibles.

 

Las patologías ilustradas son:  

 

1. Microquistes agrupados: cambios fibroquísticos, 2. Quistes con ecos de bajo nivel: quiste complicado, metaplasia apocrina, seroma, quiste de inclusión intraepidérmico, galactocele, tumor mucocele-like, 3. Masa intraquística: papiloma, carcinoma papilar, 4. Masas con septos gruesos y lesiones complejas con área sólida y quística: hematoma, absceso, necrosis grasa, fibroadenoma, tumor Phyllodes, carcinoma (medular, coloide y de células escamosas).

 

 

 

1. Microquistes agrupados: cambios  fibroquísticos .

 

         La presencia de múltiples quistes de pequeño tamaño adyacentes , cada uno con características ecográficas de quiste simple si se consideraran por separado se asocia a una mama con cambios fibroquísticos y corresponde a una lesión benigna (también conocido como acúmulo mastopático). Fig 1

 

Es importante el diagnóstico diferencial con una lesión quística multiseptada, ya que a diferencia de los microquistes agrupados, esta imagen puede corresponder a un tumor

 

 

2. Quistes con ecos de bajo nivel

         Son lesiones benignas, por lo que no precisan tratamiento  ni seguimiento especial.

 

- Quiste complicado - metaplasia apocrina

 

La definición de quiste complicado es una imagen con ecos homogéneos de bajo nivel o con focos ecogénicos que se movilizan o incluso un nivel líquido-material ecogénico (debrís) en una lesión que cumple el resto de las características de un quiste simple (pared fina, anecoico y refuerzo acústico) Fig 2.

 

Son lesiones benignas y pueden corresponder a un quiste antiguo, con sangrado (a veces por punciones previas) o con metaplasia apocrina. También un quiste infectado puede presentar esta imagen, por lo que es importante la clínica (signos de infección en la piel).

 

 

- Seroma

 

Una colección postquirúrgica de material seroso constituye un seroma. En mamografía es una masa con bordes bien definidos y densidad intermedia y en ecografía una lesion anecoica con pared fina, a veces con algún eco de bajo nivel en su interior. Fig 3. En el diagnóstico diferencial es importante el antecedente quirúrgico.

 

 

- Quiste oleoso

 

El hallazgo mamográfico es patognomónico: una imagen radiolucente redonda u oval con cápsula fina y calcificación en cáscara de huevo.

 

Los hallazgos ecográficos no son específicos. La imagen más frecuente es una lesión con bordes bien definidos, pared imperceptible, generalmente hipocoica, sin refuerzo ni sombra acústica, aunque a veces simula un quiste simple y otras (más raro) presenta una leve sombra acústica posterior.

 

Cuando la ecografía es la primera prueba de imagen, dado que los hallazgos no son específicos, la realización de mamografía, en la que la imagen es patognomónica puede evitar la biopsia. Fig 4.

 

 

- Quiste de inclusión intraepidérmico

 

Los quistes de inclusión son lesiones cutáneas o subcutáneas benignas tapizadas por epitelio estratificado escamoso similar al de la epidermis, y con un contenido constituido por restos de queratina. Se puede complicar con rotura espontánea que origina inflamación, a veces intensa, ya que la queratina es irritante, y abscesos. La reacción inflamatoria veces se asocia también a la punción con aguja fina (PAAF), por lo que en los casos que presentan hallazgos de imagen que sugieren el diagnóstico se debe intentar evitar la punción.

 

El hallazgo mamógráfico más frecuente es un nódulo bien definido  iso o hiperdenso, a veces con calcificaciones. En ecografía suele ser una lesión hipoecoica con refuerzo acústico marcado, generalmente situada inmediatamente por debajo de la superficie cutánea, en la dermis. Fig 5.

 

Cuando se produce sobreinfección la reacción inflamatoria intensa de los tejidos adyacentes condiciona imágenes a veces difíciles de interpretar en mamografía, ya que puede aparecer una lesión mal definida, con alta densidad en algunos casos. En ecografía corresponde a una lesión hipoecoica, mal definida, que también plantea el diagnóstico diferencial con una lesión maligna. En el diagnóstico diferencial es importante considerar el antecedente de quiste de inclusión.

 

 

- Galactocele

 

Es una acumulación de secreción láctea. En ecografía la imagen más frecuente es una lesión con pared fina, ecos de bajo nivel en su interior y leve sombra acústica (por el contenido graso de la secreción). Fig 6.

 

 En algunos casos la pared es irregular o es una lesión hipoecoica o mixta, a veces con sombra acústica, lo que hace sospechar que corresponda a una lesión maligna. En ocasiones el galactocele presenta halo ecogénico parcial anterior o posterior.

 

 

3. Masa intraquística:

 

En algunos casos una lesión con características ecográficas de quiste simple presenta en su interior un área sólida más o menos significativa. La presencia de tumor mural, aumenta el riesgo de que la lesión sea maligna. Para el diagnóstico es importante que la punción o biopsia se realice en el área sólida.

 

 

- Papiloma intraductal

 

Los papilomas suelen ser menores de 1 cm y aparecen en mujeres de 30-50 años. Aparecen en el interior de ductos mayores o menores, generalmente pedunculados, pero a veces no se identifica el tallo. Se componen de un eje fibrovascular, una capa mioepitelial y epitelio cuboidal o columnar.

 

Los hallazgos ecográficos más frecuentes son una lesión nodular sólida, hipoecoica, con bordes bien definidos o una lesión quística con componente sólido, pero otra forma de presentación es una dilatación ductal con un área sólida intraluminal.

 

En mamografía aparece un nódulo bien definido o una densidad asimétrica. (Fig 7).

 

Las lesiones papilares representan un espectro desde lesiones completamente benignas al carcinoma papilar. Alrededor del 3 % de los papilomas benignos diagnosticados en biopsia se asocian a lesión maligna, por lo que es recomendable el seguimiento con mamografía. En los atípicos la alta incidencia de lesiones malignas asociadas hace recomendable la extirpación quirúrgica.

 

En el diagnostico diferencial del papiloma intraductal se incluye el material ecogénico intraductal (detritus), que a veces simula un nódulo intraductal sin pedículo y sin vascularización intralesional en el estudio Doppler. (Fig 8).

 

- Carcinoma papilar

 

Es una lesión poco frecuente. Se diferencia del papiloma por la ausencia de células mioepiteliales.

 

Es el único tumor que se origina en los ductos de mayor tamaño, y desde ellos invade el estroma o estructuras glandulares infiltrando.

 

La imagen en ecografía es similar al papiloma intraductal, aunque con mayor frecuencia la lesión es sólida. En mamografía se identifica un nódulo generalmente bien definido, aunque a veces los contornos son mal definidos y pueden aparecer microcalcificaciones sospechosas.

 

En pacientes postmenopáusicas sin tratamiento hormonal la presencia de una lesión quística obliga a hacer diagnóstico diferencial con una lesión papilar.

 

 

4. Masas con septos gruesos y lesiones complejas con área sólida y quística:

 

         El riesgo de malignidad aumenta en las lesiones con pared o septos internos gruesos, masa excéntrica o mezcla de componente sólido y quístico.

 

 

- Hematoma

 

La lesión traumática más frecuente es el hematoma. La presencia de traumatismo previo, hematoma cutáneo y la regresión en semanas son claves para el diagnóstico. Fig 9.

 

En mamografía, inicialmente se identifica un nódulo mal definido, que se transforma en una lesión de bordes bien definidos al organizarse. A veces se produce calcificación.

 

En ecografía se identifican lesiones anecoicas o quistes complejos con áreas hipo e hiperecogénicas a medida que se organiza.

 

 

- Absceso

 

Es frecuente durante la lactancia, pero puede afectar a cualquier paciente.

 

La imagen en mamografía puede ser un área de densidad asimétrica o masas bien o mal definidas. En ecografía se identifica un quiste complejo, con áreas sólidas. Fig 10.

 

El diagnóstico es clínico, basado en signos locales inflamatorios, pero el carcinoma inflamatorio puede presentar una clínica similar. Se debe realizar control post-tratamiento para confirmar  la curación completa y excluir malignidad subyacente.

 

 

- Necrosis grasa

 

En mamografía la presentación puede ser una opacidad redondeada o una densidad asimétrica, heterogeneidad del tejido subcutáneo calcificaciones distróficas o una masa espiculada.

 

En ecografía generalmente se identifican nódulos hipoecoicos o anecoicos con refuerzo acústico posterior o sombra acústica o quistes con ecos de bajo nivel o nódulo mural. A veces se asocia una heterogeneidad del tejido subcutáneo.

 

En los casos de hallazgos no claramente benignos  el seguimiento puede ser útil ya que las lesiones se transforman en imagines típicas de necrosis grasa.

 

En RM generalmente se identifican lesiones con realce benigno, pero a veces también simula una lesión maligna.

 

 

- Fibroadenoma

 

Es el tumor benigno más frecuente de la mama.

 

La imagen característica es un nódulo  redondeado u oval, a veces con alguna lobulación y generalmente con bordes bien definidos. Suelen ser lesiones menores de 3 cm. A veces presentan calcificaciones en mamografía. En ecografía generalmente son lesiones hipoecoicas, con ecos de bajo nivel y a veces refuerzo acústico. En ocasiones presentan degenación quística, aunque esta suele ser más frecuente en el tumor Phyllodes. Fig 11.

 

 

- Tumor phyllodes

 

Es una neoplasia fibroepitelial. El estroma es el componente neoplásico y determina su agresividad.

El comportamiento del tumor phyllodes va desde lesiones benignas a agresivas. Los tumores malignos tienden a crecer más rápido y a ser de mayor tamaño en el momento de su presentación.

 

En mamografía son bien definidos, con alta densidad y generalmente sin microcalcificaciones.

 

En ecografía son lesiones lobuladas, con bordes bien definidos, hipoecoicos, con patrón interno heterogéneo y frecuentes áreas quísticas. Fig 12 y 13.

 

 

- Tumor mucocele-like

 

Es una lesión rara, la mayoría son benignos, pero en algunos casos se asocia a hiperplasia atípica o carcinoma.

 

En mamografía puede aparecer un nódulo o microcalcificaciones. La imagen ecográfica puede ser una agrupación de quistes complejos o estructuras tubulares hipoecoicas sin flujo en el estudio Doppler color.

 

 

-         Carcinoma

 

Varios tipos de carcinoma ductal infiltrante presentan con frecuencia áreas quísticas en ecografía. Son lesiones redondeadas, con bordes bien definidos y generalmente tienen mejor pronóstico que el carcinoma ductal infiltrante habitual

 

 

-         Carcinoma medular  

 

Son tumores con necrosis frecuente, que es lo que condiciona su aspecto quístico. Generalmente no producen calcificación ni fibrosis. Fig 14

 

-         Carcinoma coloide

 

Las células neoplásicas producen abundante mucina, que en ecografía se manifiesta como extensa área quística.

 

 

-         Carcinoma de células escamosas

 

Se produce por una metaplasia de células de carcinoma ductal. Puede presentar áreas quísticas y existe algún caso descrito de presentación como tumor intraquístico.

 

 

-         Sarcoma

 

Los sarcomas son lesiones malignas agresivas del mesénquima. Hay diferentes tipos como angiosarcoma, fibrosarcoma, sarcoma pleomófico, leiomiosarcoma, mixofibrosarcoma, liposarcoma, osteosarcoma.

 

El síntoma de presentación es aumento progresivo de tamaño. En mamografía son masas inespecíficas generalmente grandes y con crecimiento progresivo.  

 

En ecografía son masas heterogéneas, generalmente hipoecoicas y a veces con áreas quísticas. Fig 15