El dolor testicular agudo constituye en problema frecuente tanto en la infancia como en la edad adulta, constituyendo un problema frecuente de presentación en la urgencia clínica. 

El término se refiere a la presentación clínica de dolor escrotal de inicio agudo, enrojecimiento y aumento del volumen testicular, siendo estas manifestaciones comunes para los procesos escrotales agudos mas frecuentes.  

En el manejo clínico diario es importante conocer si existe o no antecedente traumático y realizar una exploración física exhaustiva.

 Las causas mas frecuentes de dolor escrotal agudo incluyen:  

En un 50% de los casos estas entidades no se diferencian ni por la clínica ni por la exploración física, siendo la ecografía la técnica de elección para completar el estudio, ya que el manejo terapéutico de estas entidades es muy distinto y el factor tiempo es fundamental para lograr la viabilidad testicular. 

 

PROTOCÓLO DE ESTUDIO ECOGRÁFICO:  

n    Paciente en decúbito supino.  

n    Sonda lineal de 7-10 mHz.  

n    Examen en dos planos: longitudinal y transversal.  

n    Estudio comparativo de ambos testículos, empezando siempre el estudio por el asintomático. Es útil la obtención de imágenes transversales con los dos testículos.  

n      Doppler: baja velocidad.  

 

ANATOMÍA ECOGRÁFICA:  

n   Pared escrotal: 2-8 mm 

n   Testículo: 3-5x3x2-4 cm (LxTxAP)., ecoestructura homogénea y ecogenicidad media.

n        Epidídimo: longitud de 6-7 cm. Isoecogénico con el parénquima testicular.  

u  Cabeza: 5-12 mm, morfología piramidal, isoecoica. 

u  Cuerpo: 2-4 mm 

u  Cola: 2-5 mm 

n   Apéndice testis = Hidátide de Morgagni: 5 mm 

n   Doppler: baja resistencia. IR: 0,50-0,75.  

FIGURAS 1 Y 2.  

 

VASCULARIZACIÓN:  

n    Arterias testiculares: Ramas de la aorta, Dan ramas centrípetas desde las arterias capsulares hacia el mediastino testicular. 

n    Arteria deferencial y cremastérica:   epidídimo y tejido peritesticular. 

n    Drenaje venoso -> plexo pampiriforme:  V. Testicular derecha -> V. Cava y V. Testicular izquierda -> V. Renal izquierda.  

 DOLOR ESCROTAL AGUDO TRAUMÁTICO:

 Las causas primarias de traumatismo  escrotal son:  

La ecografía es la técnica de elección para guiar la terapéutica.  

Los hallazgos ecográficos incluyen:  

El diagnóstico rápido de rotura testicular, basado en los hallazgos ecográficos de discontinuidad de la túnica albugínea, es fundamental, ya que con  cirugía precoz se logra una viabilidad testicular del 80-90% de los casos. El estudio doppler color es muy útil no solo para determinar la viabilidad testicular y la perfusión, sino también para evaluar la existencia de daños vasculares asociados (pseudoaneurismas).  

El pico de edad de los traumatismos testiculares esta entre los 10-30 años.  

Consecuencias del retraso en el diagnóstico:  

El estudio ecográfico incluye valorar:  

HEMATOMA TESTICULAR:  

Puede ser intra o extratesticular.  

Las lesiones generalmente son localizadas, aunque en un número reducido de casos se aprecian lesiones múltiples.  

Hallazgos ecográficos:  

ROTURA TESTICULAR 

Hallazgos ecográficos:  

Tratamiento:  

FIGURA 3 y 4. 

 DOLOR ESCROTAL AGUDO NO TRAUMÁTICO: 

 Incluye fundamentalmente dos entidades, que son la torsión testicular y la orquiepididimitis, con presentación clínica solapada y manejo terapéutico muy diferente. 

ORQUIEPIDIDIMITIS:

Se trata de un proceso infeccioso que afecta inicialmente al epidídimo. Hasta un 20-40% de los pacientes desarrolla un cuadro de orquitis.

A la exploración física destaca:

               -Epidídimo aumentado de tamaño.

               -Signo de PREHN: el dolor CEDE al elevar el testículo.

Etiología: infecciosa (en adolescentes: ETS  por C. trachomatis y N. gonorrhoeae, en prepuberales y < 35 años: E. Coli y P. Mirabilis). Menos frecuente: brucelosis, sarcoidosis, TBC, criptococo, viricas.  

Complicaciones: dolor crónico, infarto, absceso, piocele-hidrocele, atrofia testicular e infertilidad.

Hallazgos ecográficos: no específicos.

n      Epidídimo: aumentado de tamaño. Hiper o hipoecogénico. 

n      Hidrocele o piocele reactivo. 

n      Engrosamiento de pared escrotal. 

n      Si afectación testicular: Aumento de tamaño. Ecoestructura heterogénea. Patrón estriado (DD con LNH- leucemia). Manifestación mas tardía: múltiples lesiones hipoecogénicas intraparenquimatosas.    

n      DOPPLER COLOR: la sensibilidad para detectar aumento del flujo vascular es próxima al 100%. Hiperemia-> criterio para el dco.  Aumento del flujo, patrón de baja resistencia. IR<0,5. Diástole invertida-> sugestivo de infarto venoso.   

El tratamiento es conservador con reposo y antibioterapia.

Es importante recordar que tras la resolución del cuadro agudo hay que realizar una ecografía de control para descartar complicaciones (infarto, absceso) o tumor-metástasis subyacente.

FIGURA 5 y 6. 

 

TORSIÓN TESTICULAR:  

Se trata de un cuadro clínico mas frecuente en la infancia y en la adolescencia que en la edad adulta. Fisiopatológicamente se produce inicialmente obstrucción al flujo venoso, seguido de obstrucción arterial que acaba en isquemia testicular si no se trata.  

La supervivencia del testículo depende fundamentalmente del grado de torsión testicular y del tiempo de isquemia, teniendo mejor pronóstico las torsiones del cordón inferiores a los 320º.  Si el tiempo de isquemia es inferior a 6 horas, la supervivencia es del 100%, disminuyendo hasta el 20% si el tiempo de isquemia es superior a 12 horas.  

Existen dos tipos de torsión del cordón:  

u    Extravaginal: solo en recien nacidos.  

u   Intravaginal: cuando la túnica recubre completamente el testículo.

La presentación clínica incluye dolor escrotal agudo, nauseas, vómitos y febrícula. 

A la exploración física destaca: 

    u    Inflamación, tumefacción. 

    u    Reflejo cremastérico-> AUSENTE. 

              u    DOLOR NO CEDE CON ELEVACIÓN DEL ESCROTO. 

Hallazgos ecográficos: Los hallazgos dependen de la duración y del grado de rotación. el estudio doppler-color tiene una sensibilidad diagnóstica del 97% con una sensibilidad del 99%.

ESCALA DE GRISES:

          -Patrón ecográfico normal si torsión muy reciente.

          -A las 4-6 horas: aumento del volumen testicular y disminución de la ecogenicidad.

           -A las 24 horas: ecoesetructura heterogénea secundario a congestión vascular, hemorragia e infarto.

           -Cabeza de epidídimo aumentada de tamaño, hipoecogénica, por afectación de la arteria deferencial.

           -Hidrocele reactivo.

           -Engrosamiento de la pared escrotal.

           -Espiral de cordón (pequeño porcentaje).

El diagnóstico se realiza objetivando AUSENCIA DE FLUJO en el estudio doppler-color.

Los predictores ecográficos de viabilidad testicular son ecogenicidad testicular normal, hidrocele reactivo y engrosamiento de la pared escrotal.

Tratamiento:

           -<6 horas: detorsión + orquidopexia bilateral.

           ->6 horas: orquiectomía + orquidopexia contralateral.

FIGURA 7.

TORSIÓN DEL APÉNDICE TESTICULAR:

La edad de presentación es entre los 7-14 años. A la exploración física: el reflejo cremastérico esta presente y se palpa nódulo pequeño en la parte superior del tésticulo. Blue dot sign es patognomónico, aunque unicamente esta presente en un tercio de los casos.

Hallazgos ecográficos: masa hiperecogénica con un area centra hipoecogénica adyacente al testículo o al epididimo. La vascularización testicular esta conservada, con aumento del flujo vascular en periferia. Hidrocele reactivo.

El tratamiento es conservador, con manejo del dolor.