1. CRITERIOS DE CALIDAD: 

 

Las proyecciones básicas más frecuentes en el estudio de la columna lumbar en el adulto son la Anteroposterior (AP) ó Posteroanterior (PA), la Lateral (L), y las proyecciones especiales más habituales son las proyecciones dinámicas: en hiperflexión e hiperextensión y las oblicuas, que generalmente se realizan en AP. 

 

1. Proyección AP de columna lumbar: 

 

Criterios de posición (Fig 1A)   

Sería deseable que la vejiga se vaciara justo antes de la exploración para eliminar la superposición y la radiación secundaria producida cuando la vejiga está llena. Se puede hacer AP ó PA, pero la AP es más cómoda para el paciente. (Una ventaja de la proyección PA sobre la AP es que la dosis de las gónadas es significativamente más baja y sitúa los espacios intervertebrales más paralelos a los rayos divergentes).

El paciente se colocará en decúbito supino sobre la mesa radiográfica, con las rodillas flexionadas. Flexionar los codos y colocar las manos en la parte superior del tórax de tal forma que queden fuera del campo de exposición.

La flexión de las rodillas reduce la curva lumbar (lordosis), de tal manera que la espalda estará más próxima al registro de imagen, así aumentaremos la resolución espacial de la imagen y los espacios intervertebrales serán más paralelos al rayo y disminuiremos la distorsión debida a la falta de alineación del objeto con respecto al registro de imagen (cuanto mayor es el ángulo de inclinación del objeto respecto al registro de imagen, mayor es el grado de distorsión), (Fig 1C). 

La protección gonadal puede y debe emplearse siempre en varones en edad reproductiva. Se colocará en el borde inferior de la sínfisis del pubis. En el caso de la mujer, si el área de interés es el sacro/cóccix, no siempre es posible la protección gonadal.

La respiración se suspende durante la exposición 

Criterios técnicos  

-     El rayo se dirigirá colimado por ambos lados, perpendicular a la línea media a la altura de las crestas ilíacas o del reborde costal, según el tamaño del paciente

-  Técnica: 80-92 kV y 8-15 mAs

-    Placas: 43 x 35 ó 35 x 20

-   Distancia: 100 cm  

 

Criterios de evaluación (Fig.1B)  

-       Debemos ver los cuerpos vertebrales, espacios intervertebrales, apófisis trasversas y espinosas de las vértebras desde D12-L5, el sacro y las articulaciones sacroiliacas

-        La colimación lateral debe incluir las articulaciones sacroiliacas (SI) y ambos músculos psoas

-     Ausencia de artefactos en la zona media del abdomen producidos por cualquier elástico, metales de la ropa del paciente

-     La CL debe estar centrada en la radiografía y las articulaciones SI equidistantes de la c.vertebral.

  Una densidad y contraste óptimos que nos permitan ver los bordes óseos nítidos, la trabeculación ósea y partes blandas paravertebrales 

 

2. Proyección L de columna lumbar.   

      Criterios de posición (Fig.2A)    

Colocamos al paciente en la mesa radiográfica en decúbito lateral, generalmente izquierdo, flexionando caderas y rodillas hasta una posición cómoda. Flexionar los codos y colocar las manos en la parte superior del tórax de tal forma que queden fuera del campo de exposición

Colocaremos una almohada en la zona dorso-lumbar para que la columna quede horizontal, esta maniobra se puede sustituir por una angulación del rayo de 5-8º caudal

Para mejorar la calidad de la radiografía se puede colocar una lámina de goma plomada sobre la mesa detrás del paciente o hacer una estrecha colimación.

Se suspende la respiración durante la exposición

 

      Criterios técnicos    

-     El rayo, colimándolo por ambos lados, se dirigirá perpendicular a la columna, si la columna no puede ajustarse para que quede horizontal se angulará el rayo caudal 5-8 º a nivel de cresta iliaca/reborde costal.

-       Técnica: 85-95 kV y 50-65 mAs

-       Placas: 43x35 ó 35 x 30 cm

-        Distancia: 100 cm   

      Criterios de evaluación (Fig 2B)

     -         Cuerpos vertebrales, espacios interverterales, apófisis espinosas y agujeros de conjunción desde D12 hasta el sacro   

      -      Los espacios intervertebrales y agujeros de conjunción abiertos

      -    Las vértebras alineadas en el centro de la radiografía

      -   Los bordes posteriores de cada cuerpo vertebral superpuestos y las crestas ilíacas prácticamente superpuestas : indican que no hay rotación

      -   Trabeculación ósea y partes blandas

 

3. Proyecciones oblicuas AP   

Criterios de posición (Fig.3A) 

Su principal indicación es la valoración de las articulaciones interapofisarias, fundamentalmente en espondilolistesis

Con el paciente en decúbito supino girar el cuerpo (incluyendo la cabeza) aproximadamente 45º, apoyando un hombro y una cadera en la mesa, de tal forma que la columna quede en la línea media de la mesa

Los brazos se colocarán en una posición cómoda pero sin interferir en zona de exploración  

Centrar el chasis en L3 (reborde costal) 

La respiración se suspende durante la exposición 

 

Criterios técnicos     

-         Dirigir el rayo central perpendicular a la L3 (margen costal) entrando a unos 5 cm medial a la espina iliaca anterosuperior

-         Técnica: 85 kV y 15 mAs

-         Placas: 30 x 24 ó 35 x 30

-        Distancia: 100 cm   

 

Criterios de evaluación (Fig 3B) 

-         Se debe incluir desde vértebras dorsales inferiores al sacro

-        Se deben demostrar bien las articulaciones interapofisarias (“signo del perro escocés”): si el pedículo (“ojo”) ocupa una posición muy anterior sobre el cuerpo vertebral el paciente no está lo suficientemente oblicuo, si el pedículo ocupa una posición muy posterior en el cuerpo vertebral, estará excesivamente oblicuo

-         Los espacios articulares D12-L1 y L1-L2 deben estar abiertos

-        Los bordes óseos nítidos  

4. Proyecciones dinámicas: hiperflexión e hiperextensión   

Criterios de posición (Fig 4)  

Su principal indicación es la valoración de la estabilidad vertebral  

Colocar al paciente en decúbito lateral, centrando el plano coronal medio del paciente en la línea media de la mesa

 - Para la 1ª Rx (hiperflexión): pedir al paciente que adopte la posición fetal, flexionando las caderas y las rodillas

 - Para la 2ª Rx (hiperextensión): pedir al paciente que se incline hacia atrás extendiendo caderas y rodillas

El chasis se colocará unos 3-5 cm por debajo de las crestas iliacas

La respiración se suspende durante las 2 exposiciones

 

Criterios técnicos  

-         Dirigir el rayo central colimando por los dos lados,  perpendicular a la L3 (margen costal) entrando unos cms posterior al borde lateral del paciente

-         Técnica: 90 kV y 50 mAs

-        Placas: 43 x 35

-         Distancia: 100 cm

-         Los criterios de evaluación son iguales que en la Rx lateral (Fig 4) 

     Sistemática de lectura para las Rx de CL:   

 La sistemática de lectura va a variar en función del radiólogo, pero es importante tener un orden de lectura de las radiografías para no olvidarnos de ninguna estructura. Esta puede ser una opción válida: 

1º Valorar si las radiografías están realizadas técnicamente de forma correcta, porque puede ésta puede ser la causa de falsas imágenes, no valorar bien determinadas vértebras o espacios interverterales...

2º Contar las vértebras

3º Alinación posterior

4º Altura y densidad de los cuerpos vertebrales

5º Altura y densidad de los espacios intervertebrales

6º Elementos posteriores

7º Revisar el resto de estructuras que aparecen en un estudio de radiología convencional de columna lumbar: articulaciones sacroiliacas, coxofemorales, últimas costillas, y últimas vértebras dorsales, asas intestinales, siluetas renales... 

2. VARIANTES ANATÓMICAS DE LA NORMALIDAD:  

La columna lumbar es una localización frecuente de variantes anatómicas de la normalidad, o variantes dentro de la maduración esquelética normal, las cuales pueden simular patología y dar diagnósticos erróneos, algunos ejemplos son:

--       Prominentes defectos parecidos a muescas en cuerpos vertebrales dorsales y lumbares de pacientes hasta los 15-16 años (apófisis anular normal). Estas muescas son normales en la columna juvenil y representan el espacio ocupado por los centros de osificación secundarios no osificados (se fusionarán al cuerpo vertebral entre los 17-25 años). Es importante hacer el diagnóstico diferencial con: facturas y “vértebra en limbo”. (Fig 5A)

--        Impresiones nucleares: en las proyecciones laterales se ven depresiones curvilíneas, de base ancha en los platillos vertebrales lumbares sobre todo en los inferiores, representan restos notocórdicos y son una variante normal del contorno vertebral. Diagnóstico diferencial con Hernias de Schmorl y fracturas por compresión (Fig.5B)

--        Centro de osificación secundario no unido de la apófisis articular, más frecuentemente en L3, L4. Diagnóstico diferencial con fractura.(Fig. 6A)

--   Canales venosos de Hahn: surco o canal vascular horizontal central que atraviesa el cuerpo vertebral desde su borde posterior. No tienen significado clínico aunque sean muy prominentes. (Fig. 6B)

 

3. ANOMALÍAS CONGÉNITAS.  

La columna lumbar es también una localización frecuente de anomalías congénitas leves, que pueden pasa desapercibidas hasta la edad adulta, incluso algunas se les puede considerar incluso variantes anatómicas de la normalidad

--        Vértebras transitorias son alteraciones leves de la segmentación lumbosacra, presentes en el 5-8% de la población: Existen 3 patrones típicos:

1.      Asimilación bilateral simétrica de la vértebra L5 en el hueso sacro (sacralización), dando lugar a 4 vértebras lumbares móviles y un aumento de la altura vertical del sacro. Puede se completa o incompleta. (Fig. 7A)

2.     Segmentación simétrica bilateral de la vértebra S1, (lumbarización), dando lugar a 6 vértebras lumbares móviles y a una disminución de la altura vertical del sacro. (Fig. 7B)

3.     Variantes asimétricas bilaterales o unilaterales: megaapófisis trasversa de la vértebra más baja, que además puede articularse con el ala sacra (Fig. 8).

--     Espina bífida oculta: anomalía congénita extremadamente común, que consiste en un defecto de la fusión del arco posterior, más frecuente en L5 y S1. Se verá como una línea radiotransparente a ese nivel en proyección AP. (Fig.9)

--   Sinóstosis (bloque congénito): se produce por un fallo congénito en la segmentación de dos somitas vertebrales continuos. La localización lumbar más frecuente es D12-L1 y L4-L5. A menudo dan lugar a enfermedad degenerativa prematura en los niveles vertebrales adyacentes debido a un excesivo movimiento intervertebral por encima y debajo de la sinóstosis. En las Rx veremos: Constricción parecida a una cintura a nivel del disco. Espacio discal rudimentario o prácticamente ausente. La altura total del bloque vertebral es menor de la esperada. En el 50% de los casos se acompaña de fusión de los elementos posteriores. Debemos hacer el diagnóstico diferencial con fusión quirúrgica, o por artropatía inflamatoria. (Fig10)

--     Hemivértebra (Fig 11)

-- Limbo vertebral: es la herniación intravertebral de materal discal por debajo del centro de osificación de la apófisis anular vertebral, separándolo del cuerpo vertebral. A menudo el fragmento del limbo falla en fusionarse al cuerpo vertebral y dará lugar a extensos cambios degenerativos. La mayoría se producen en el borde anterior, pero también los hay adyacentes al borde posterior, pudiendo dar clínica de compresión nerviosa. En Rx: fragmento óseo esclerótico, triangular, adyacente al margen anterosuperior del cuerpo vertebral, separado del cuerpo vertebral de una línea radiotransparente. (Fig 12). 

4. PATOLOGÍA DEGENERATIVA

La columna lumbar es una localización frecuente de espondiloartropatías fundamentalmente de tipo degenerativo  

Los cambios degenerativos pueden afectar tanto a las articulaciones interapofisarias (tipo sinovial) como a las articulaciones entre cuerpo y disco (tipo anfiartrosis).  

  - Enfermedad degenerativa discal: Espondilosis 

Cuando analizamos la columna vertebral normal, observamos que los espacios discales aumentan su altura conforme descendemos de nivel, con la excepción de los niveles C7-D1 y L5-S1. Un espacio discal se considera disminuido si su altura es menor o igual que la del disco inmediatamente por encima.  

- La disminución del espacio discal es el signo más frecuente de enfermedad discal. Los cuerpos vertebrales adyacentes al disco degenerado desarrollan pequeños osteofitos marginales y esclerosis subcondral.  Un osteofito marginal es una prolongación horizontal del platillo vertebral, y pueden formar puentes óseos.(Fig. 13).

La calcificación y/o fenómeno de vacío (densidad aire) en un espacio discal es un signo absoluto de degeneración discal. La calcificación discal predomina en los discos de la región dorsal media y lumbar superior.(Fig14)  

Nódulos de Schmorl: son herniaciones discales intravertebrales en dirección superior o inferior a través de los platillos vertebrales, penetrando en la esponjosa del cuerpo vertebral. En la Rx se verá como un defecto puntiforme, bien o mal definido, del contorno del platillo asociado a esclerosis ósea. (Fig. 15). Los nódulos de Schmorl se visualizarán en el contexto de enfermedad degenerativa discal, pero también en osteoporosis, enfermedad de Paget e hiperparatiroidismo. 

-Artrosis en articulaciones interapofisarias: Espondiloartrosis  

Son los cambios degenerativos en las carillas vertebrales de las apófisis interarticulares, son muy frecuentes, fundamentalmente en la columna lumbar, y como en otras articulaciones sinoviales las características radiográficas incluyen: disminución del espacio articular, esclerosis del hueso subcondral y formación de osteofitos, demostrándose fácilmente en la proyección oblicua. También puede aparecer “fenómeno de vacío”, siendo este hallazgo patognomónico de degeneración.(Fig 16) 

 - Complicaciones de la enfermedad degenerativa en la CL 

A/ Alteraciones en la alineación:  

- Inestabilidad segmentaria: es un movimiento excesivo de un cuerpo vertebral asociado con enfermedad degenerativa. En Rx dinámicas veremos un desplazamiento hacia delante o hacia atrás de una vértebra sobre otra, mayor de 3-4 mm, estrechamiento del agujero intervertebral o acuñamiento discal mayor de 12º-20º. (Fig 17)

 - Espondilolistesis degenerativa. La espondilolistesis se define como un desplazamiento ventral de todo o parte de una vértebra en relación a una vértebra inferior secundario a una degeneración articular apofisaria sin defectos de la pars interarticularis. Es más común en L4, en mujeres > 50 años, y en pacientes con segmentos de transición (Fig 18).

Para medir el grado de espondilolistesis podemos usar el método de Myerding en la rx lateral, en el que dividimos al cuerpo vertebral en 4 partes iguales y la extensión del desplazamiento del cuerpo vertebral la clasificaremos en 4 grados.  

Es importante distinguir la espondilolistesis asociada a espondilosisis, de la que no lo asocia. “El signo de la apófisis espinosa” puede ayudar a diferenciarlo: En la espondilolistesis espondilolítica, existe un deslizamiento anterior del cuerpo, pedículos y apófisis articulares superiores, mientras que la apófisis espinosa, láminas y las apófisis articulares inferiores permanecen en su posición normal, por lo que en la proyección lateral existirá un escalón en el interespacio por encima del nivel del deslizamiento. En el otro caso toda la vértebra se desliza anteriormente, por lo que el escalón estará por debajo del nivel de la vértebra deslizada. (Fig 19) 

- Retrolistesis degenerativa: es el desplazamiento posterior de una vértebra sobre otra, secundario a la enfermedad discal degenerativa. En la Rx, veremos  los signos de cambios degenerativos discal, subluxación con desplazamiento posteroinferior de la apófisis articular inferior de la vértebra superior respecto al nivel subyacente. Se afecta más frecuentemente L2-L3. (Fig20) 

B/ Estenosis raquídea:  

La espondiloartosis puede contribuir a un estrechamiento del canal raquídeo, tanto central como foraminal. La radiografía puede mostrar estenosis de canal raquídeo o foraminal por osteofitos, hipertrofia y subluxación de las articulaciones interapofisarias, pero no tiene sensibilidad para mostrar cuando la causa de estenosis raquídea es por tejidos blandos (protrusiones discales, hipertrofia de ligamentos amarillos) (Fig. 21)

Las mediciones de la estenosis en las Rx pueden ser engañosas, pero puede sospecharse con diferentes medidas: por ejemplo, midiendo el diámetro AP del conducto en la Rx L (método de Eisenstein): valores menores de 15-12 mm sugieren estenosis. 

C/ Escoliosis degenerativa:  

En las partes cóncavas de las curvas serán más evidentes los cambios degenerativos de los discos y de las articulaciones interapofisarias (Fig 22)  

    -   ESPONDILOLISIS:

Es un defecto en las pars interartiuclaris de una vértebra, puede ser adquirido, secundario a una fractura aguda, o más a menudo debido a fuerzas crónicas (fracturas de estrés). (Fig 23)  

La espondilolistesis espondilolitica es el desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral asociado a espndilolisis. El 90% de las espondilolisis se producen en L5, seguido en frecuencia por L4 y L3

Hallazgos radiológicos: defecto radiotransparente en la pars interarticularis, que se demuestra mejor en proyecciones laterales y oblicuas. (Fig. 24) 

5. OTRAS ESPONDILOARTROPATIAS 

La columna lumbar también es una localización frecuente de espondiloartropatías inflamatorias, inducidas por cristales, infecciosas... 

- Espondilitis anquilosante (EA) 

La afectación inicial suele ser D12-L1. Inicialmente existe una erosión de los ángulos anteriores con esclerosis reactiva secundaria, lo que da lugar a la pérdida de la concavidad anterior normal de los cuerpos vertebrales. Esto produce una apariencia cuadrada de  los cuerpos vertebrales (“cuadratura “). En fases iniciales también puede aparece el signo de la “esquina brillante” :se refiere a la esclerosis ósea en la parte anterior de los cuerpos vertebrales adyacente al margen discal.(Fig 25)

El sindesmofito: es un puente de osificación vertical que une dos cuerpos vertebrales adyacentes (representa la osificación de las fibras de Sharpey del anillo fibroso). Es la clave diagnóstica de las espondiloartropatías fundamentalmente de la espondilitis anquilosante (Fig 26)

Al principio la osificación tiene lugar en la porción más externa del anillo fibroso, y después en las hojas más profundas de los ligamentos longitudinales. Los sindesmofitos se extienden de forma simétrica.  

Los espacios discales están generalmente preservados, dando como resultado una columna “en caña de bambú”. La presencia de osificación y anquilosis de las articulaciones interapofisarias y ligamentos supraespinosos se llama signo de las “vías de tranvía”: tres líneas verticales de mayor densidad en la Rx AP, relacionadas con la calcificación de los ligamentos supraespinosos, interespinosos y de las cápsulas articulares. (Fig 27) 

Las enfermedades inflamatorias intestinales pueden dar lugar a hallazgos radiográficos idénticos a los de la EA. 

- Espondilitis psoriásica y Síndrome de Reiter. 

Existe una osificación voluminosa paravertebral en forma de coma, no marginal y es característica su distribución asimétrica y parcheada que la distingue de la EA. Tampoco existe cuadratura de los cuerpos vertebrales y la afectación de las interapofisarias es ocasional. (Fig. 28)

- Espondilitis infecciosa. 

-        Espondilodiscitis piogénica: existe un severo estrechamiento del espacio discal, obliteración de los platillos vertebrales y destrucción de los platillos que dará lugar a un colapso vertebral posterior. (Fig 29A)

-        Espondilodiscitis tuberculosa: La región dorsolumbar es la localización más frecuente. Veremos una pérdida de definición del platillo vertebral, marcado estrechamiento del espacio discal y grandes erosiones onduladas en los dos cuerpos adyacentes. (Fig 29B)

      Existe una destrucción vertebral anterior y el colapso a menudo dan lugar a una deformidad en giba aguda. Los cuerpos vertebrales y discos están afectados, los elementos posteriores de   forma infrecuente.

 

- Hiperóstosis esqueléltica difusa idiopática (HEDI)  

Los osteofitos paraespinales constituyen la clave diagnóstica: representan la osificación de los tejidos blandos que rodean al cuerpo vertebral, sobre todo uno de los ligamentos longitudinales.

No es una artropatía, no afecta al hueso ni al cartílago articular, por lo que no habrá afectación de las articulaciones interapofisarias ni del espacio discal. Inicialmente afecta a los ligamentos y a los tendones, y específicamente en el lugar de su inserción. (Fig.30)

Lo que se produce es una osificación “ondulante” de los ligamentos longitudinales (debe afectar a 4 ó más cuerpos vertebrales contiguos), aparece con mayor frecuencia en la columna cervical y dorsal. Al contrario que la EA no se osifica las fibras de Sharpey, por tanto, a nivel de los espacios discales la osificación se ondula hacia delante, por lo que aparecerá una zona de radiotransparecia en forma de T ó Y entre los platillos vertebrales y el ligamento osificado. 

- Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico  

Se debe considerar en aquellos pacientes con evidencia de enfermedad degenerativa discal a múltiples niveles. Incidencia aumentada del "fenómeno de vacío" y calcificación de los tejidos blandos de alrededor del disco. Las articulaciones interapofisarias se ven afectadas con cambios artrósicos. (Fig. 31)

- Osteocondrosis lumbar juvenil 

Habitualmente comienza en adolescentes, es más frecuente en hombres. Se parece a la enfermedad de Scheuermann pero se localiza en región dorsolumbar y lumbar inferior, y puede no asociarse a cifosis dorsal. En Rx: múltiples nódulos de Schmorl, limbos vertebrales e irregularidad de las superficies de los platillos vertebrales. (Fig 32A)

- Ocronosis 

Produce una enfermedad degenerativa discal en todos los niveles, que se manifiesta como calcificación y /o fenómeno de vacío, asociado a una marcada ausencia de formación de osteofitos. La columna es osteoporótica. (Fig 32B)  

6. FRACTURAS DE LA COLUMNA LUMBAR: 

Pueden afectar al cuerpo, arco posterior, así como a las apófisis espinosas, trasversas o interarticulares.  

(Denis introdujo el concepto de los tres pilares en la clasificación de las lesiones agudas de los segmentos torácico y lumbar. El significado de este sistema se basa en su utilidad para determinar la estabilidad, según si afecta a uno o más pilares o elementos de la columna:

- La columna anterior comprende los dos tercios anteriores del anulus fibroso y el cuerpo vertebral y el ligamento longitudinal común anterior.

- La columna media comprende el ligamento longitudinal común posterior y el tercio posterior del cuerpo vertebral y del anulus fibroso.

- La columna posterior consiste en los ligamentos supra e infraespinosos, la cápsula de las articulaciones interapofisarias y el ligamento amarillo, así como la porción posterior del arco neural.

Generalmente las fracturas de una columna son estables y las de tres columnas inestables, la de dos columnas pueden ser estables o inestables, dependiendo de la extensión de la lesión.)

Generalmente se agrupan por los mecanismos de lesión como:

-         Fractura por compresión del cuerpo vertebral:

     Habitualmente en región lumbar superior, en pacientes osteoporóticas. Se producen por microfracturas cónicas continuas. La parte posterior del cuerpo vertebral en general, permanece intacta y por tanto estas fracturas se consideran estables. Son frecuentes las deformidades bicóncavas del platillo vertebral y los acuñamientos anteriores.

     Las deformidades con forma de cuña son más comunes en las fracturas por compresión de causa osteoporótica (Fig 33), las deformidades con vértebra plana es más probable que se relacionen con fracturas patológicas causadas por mieloma o metástasis (Fig34)

El diagnóstico diferencial entre una fractura aguda/crónica: el acuñamiento vertebral está presente en las dos, incluso puede progresar con el tiempo. El defecto en escalón y la zona esclerótica del impacto presentes en la aguda y ausentes en la crónica. (Fig.35)

-         Fractura-estallido

Más frecuentes en pacientes jóvenes y en la unión dorsolumbar. Se producen por compresión axial en un accidente de tráfico.  

Se produce una fractura conminuta del cuerpo vertebral. La proyección AP característicamente revela una fractura vertical de la lámina, junto con un aumento de la distancia interpeduncular y expansión de las articulaciones interapofisiarias posteriores. En la lateral, la fractura de la parte posterior del cuerpo vertebral condiciona una disminución en la altura de esta parte del hueso. (Fig. 36). Frecuentemente existe multifragmentación y los fragmentos pueden desplazarse al interior del canal raquídeo. 

-    Fractura de apófisis transversa por golpe directo o flexión lateral

-   Lesiones por el cinturón de seguridad:

Abarca diversas lesiones óseas y ligamentosas causadas por hiperflexión. La lesión característica es una fractura horizontal que atraviesa cuerpo vertebral, pedículos y otros elementos posteriores. (Fig 37)

-    Fractura-luxación:

Implica un fallo de los tres pilares en la columna y de aquí que tales lesiones sean inestables, asocian una tasa alta de lesión neurológica. (Fig. 38) 

 

7. TUMORES

-       Metástasis esqueléticas:

El esqueleto es una de las localizaciones más frecuente de metástasis, siendo la vía hematógena la forma más frecuente de diseminación. Los carcinomas de mama, próstata y pulmón son los que de forma más frecuente dan metástasis esqueléticas. Son más frecuentes en el esqueleto axial (rico en médula ósea roja) y en orden de frecuencia en la columna vertebral (la región lumbar en la que más), pelvis, costillas y esternón. El aspecto radiológico de las metástasis esqueléticas puede clasificarse en osteolítico, osteolástico puro y mixto:

- Patrón osteoblástico (típico del carcinoma de próstata): veremos áreas escleróticas en uno o más cuerpos vertebrales, o “signo de la vértebra en marfil”: un cuerpo vertebral totalmente escleroso. El diagnóstico diferencial de vértebra en marfil se deben incluir: enfermedad de Paget, enfermedad de Hodgking, metástasis osteoblástica. El diagnóstico diferencial de un pedículo esclerótico sería: metástasis, osteoma osteoide exostosis, espondilolisis unilateral. (Fig 39)

- Patrón osteolítico: veremos áreas de destrucción del cuerpo vertebral o de sus elementos posteriores o  aplastamientos vertebrales. La metástasis esqueléticas osteolíticas es la causa más común del signo “del pedículo ausente”. (Fig. 40)

-   Neoplasias malignas primarias óseas.

Son  poco frecuentes:  cordoma, osteosarcoma ...

Enfermedades mieloproliferativas:

- mieloma, plasmocitoma, enfermedad de Hoddgkin: se puede visualizar de varias formas: lesión radiotransparente central dentro de un cuerpo vertebral, osteopenia difusa, o aplastamiento vertebral: vértebras colapsadas con  deformidades bicóncavas de los platillos o vértebra plana. (Fig. 41)

- Tumores benignos primarios:

- Enostosis (islote óseo): veremos una lesión esclerótica, solitaria, más frecuente en el cuerpo vertebral, pueden ser redondos u ovales (Fig. 42A)

- Osteoma osteoide: área radiotransparente, circular con una zona central calcificada (nido).

- Ostocondroma, es una excrecencia ósea recubierta de cartílago, sésil o pediculada, más frecuentemente en los elementos posteriores. (Fig 42B)

- Hemangioma: se visualizan como un cuerpo vertebral radiotrasparente, con una acentuación de la trabeculación vertical: son  columnas de hueso radiodenso intercaladas entre la esponjosa relativamente osteoporótica, dando un aspecto de “tejido de pana”. Es la tumoración benigna más frecuente de la columna. (Fig. 43)

- Hemangiomatosis múltiple (Fig 44)

-         Lesiones similares a tumores:

- Histiocitosis de células de Langerhans, es una efermedad caracterizada por la infiltración histiocítica de los tejidos. Puede haber cuerpos aplanados, lesiones con formas de burbuja, líticas o expansivas, con colapso vertebral...(Fig.45)

 

8. ALTERACIONES ENDOCRNO-METABÓLICAS

- Osteoporosis generalizada:

Es la disminución generalizada de la radiodensidad del hueso. Al principio existirá un aumento relativo de la densidad de los platillos vertebrales debido a la reabsorción del hueso esponjoso, causando lo que se denomina una apariencia “en caja vacía”, (Fig 46), más tarde hay una disminución generalizada de la densidad con una pérdida del patrón trabecular, creando una apariencia en “vidrio deslustrado”. Una característica típica de la afectación vertebral en la osteoporosis es la biconcavidad de los cuerpos vertebrales, la cual exhibe una apariencia de “boca de pez”.

En estadios avanzados hay un colapso completo del cuerpo vertebral asociado a una deformidad en cuña. En la osteoporosis son frecuentes las fracturas por compresión del cuerpo vertebral (visto ya en fracturas de la columna)

- Paget

 Es un proceso de causa desconocida, que afecta al 3% de la población mayor de 40 años. Más frecuente en hombres. Se caracteriza por un excesivo y anormal remodelamiento del hueso. Predomina en el esqueleto axial. En las Rx observaremos: Agrandamiento óseo y trabéculas groseras que puede afectan a varios cuerpos vertebrales (Fig. 47). Aumento del contorno de la vértebra, (“vértebra en marco”), en algunos casos puede verse un aumento uniforme de la densidad del cuerpo vertebral (“vértebra en marfil”) (Fig. 48)

- Hipotiroidismo:

Vértebras en bala, deformidad en giba dorsolumbar, reabsorción subcondral en las uniones discovertebrales. Osteoporosis.

- Hipertiroidismo primario o secundario a la osteodistrofia renal:

Da lugar a la “Columna en jersey de rugby”: osteoesclerosis en banda en las superficies superiores e inferiores del cuerpo vertebral. La fractura vertebral da lugar a deformidades bicóncavas de los platillos (Fig 49)

- Acromegalia:

Veremos elongación y ensanchamiento de los cuerpos vertebrales. Osificación de la parte anterior del disco.

9. CIRUGÍA DE LA COLUMNA LUMBAR

Las técnicas quirúrgicas para afecciones discales patológicas, estenosis raquídea y otras enfermedades son numerosas, pueden ser: 

- Laminectomía (Fig 50)

- Vertebroplastia (Fig 51)

- Artrodesis (instrumentación transpedicular) (Fig 52)