Las lesiones quísticas ováricas son un hallazgo frecuentemente encontrado en los estudios ecográficos, bien de forma incidental , bien durante un estudio específico de las lesiones ováricas. Es importante el diagnóstico diferencial entre ellas dado que abarcan entidades diferentes entre si y de diferente relevancia clínica.

Clasificamos de modo didáctico las lesiones quísticas ováricas:

1. Quistes funcionales

La incidencia general de los quistes funcionales no se conoce porque en general son asintomáticos. Pueden ocurrir a cualquier edad, pero normalmente son más frecuentes en los años reproductivos. Los quistes funcionales pueden ser múltiples, recurrentes y en ocasiones se acompañan de cuerpos lúteos, y porlo tanto un posible embarazo. Normalmente la mayoría se resuelven espontánemente.

- Quiste folicular

Desde el punto de vista ecográfico se caracterizan por tener paredes finas, ser uniloculares y tener un diámetro aproximado entre 3 a 8 cm., sin embargo a veces pueden ser más grandes. Estos quistes tienen pared fina, lisa y revista por una capa interna de células de la granulosa y una capa externa de células de la teca interna. El contenido, como el de los cuerpos lúteos es variable: puede ir desde un líquido seroso o serosanguinolento a sangre coagulada.

- Quiste hemorrágico

Mencionar que las características ecográficas dependen del equilibrio entre la hemorragia y el líquido del quiste, y el comienzo de sangrado.

Desde el punto de vista ecográfico se caracterizan por tener un contenido finamente ecogénico, pudiéndose ver un nivel "líquido-líquido" entre el compontente líquido y los glógulos rojos sedimentados, y a veces se pueden visualizar coagulados. Cuando el coágulo empieza a hemolizar, se observa con frecuencia una trama fina reticular de bandas de baja amplitud similar a una red. El Doppler color puede ayudar a apoyar el diagnóstico de Q.Hemorrágico por la ausencia de vascularización.

- Quiste del cuerpo lúteo

Ecográficamente se caracterizan por ser quistes con pared gruesa hiperecogénica, y suelen tener un contenido ecogénico. Cuando se produce el colapso completo del quiste, puede parecer una lesión sólida. Los quistes del cuerpo lúteo se caracterizan por ser lesiones muy vascularizadas y mostrar flujo de baja impedancia.

2. Quiste paraovárico

Derivan estos quistes de remanentes de los conductos mesonéfricos o paramesonéfricos. Su torsión puede compremeter la trompa y, más raramente, el ovario con consecuencias mayores para el paciente.

Se estima que el 10% de las masas anexiales son quistes paraováricos.

Un diagnóstico específico de quiste paraovárico sólo es posible si se demuestra un ovario homolateral normal cerca pero separado del quiste.

Ecográficamente se visualizan como lesiones ovaladas o redondeadas, bien delimitadas, con estructura heterogénea, con pared ecogénica algo engrosada y escaso flujo en su vencidad hacia su parte superior. El tejido graso de alrededor de la lesión presenta un umento focal de la ecogenicidad. Esta formación se observa en la inmediata vecindad del ovario. Desde el punto de vista ecográfico los quistes paraováricos son indistinguibles de los quistes funcionales simples. Pueden complicarse por hemorragia , torsión o ruptura.

3. Ovarios poliquísticos

El síndrome de ovarios poliquísticos es un transtorno endocrino complejo asociado con anovulación crónica. La característica más uniforme es debido al hieperandrogeginismo que se origina en el ovario. Macroscópicamente, los ovarios se caracterizan por ser redondeados, por lo general, y su tamaño es de dos a cinco veces el normal. Sin embargo, en ocasiones el ovario puede tener un tamaño normal.

Los criterios para el diagnóstico ecográfico de los ovarios poliquísticos fueron definidos por Adam y Col. El patrón típico ecográfico del ovario poliquístico es definido por la presencia de 10 o más quistes de entre 2 y 18 mm. de diámetro dispuestos periféricamente alrededorde un estoma central aumentado o, menos común, por múltiples quistes, por lo menos 15 quistes de 2 a 10 mm. de diámetro distribuidos alrededor de un estroma prominente y altamente ecogénico. Estos hallazgos han demostrado correlacinarse con los hallazgos histopatológicos.

De esta forma, se han identificado dos tipos de ovarios poliquísticos sobre los patrones ecográficos: un patrón quístico periférico o y un patrón quístico general. En el primer tipo, se localizan pequeños quistes en la región subcapsular que se distribuyen "en collar", y en el segundo tipo, quistes de pequeño tamaño varible que ocupan las partes subcapsulares y el estroma del ovario.

4. Embarazo ectópico

Mencionar que el hallazgo más específico es el de un embrión vivo extrauterino. Dada la falta de sensibilidad de este hallazgo, hace que se utilice como criterio el de una masa anexial extraovárica. Este hallazgo tiene una especificidad cercana al 100%.

La localización más común del embarazo ectópico es a nivel de las trompas, sobre todo en la región ampular-ístmica, siendo esta localización el 95-97% de los embarazos ectópicos.

La clínica más común es la del dolor abdominal, sangrado, junto con una masa anexial así como un test de embarazo positivo.

Los criterios ecográficos del embarazo ectópico más característicos son los siguientes:

- Saco gestacional extrauterino o embrión.

- Anillo anexial.

- Masa anexial compleja separada del ovario.

- Cuantidad moderada, importante de líquido libre.

- Líquido ecogénico, hemoperitoneo.

- Quiste decidual.

5. Endometriosis ovárica

La endometriosis es la presencia de tejido endometrial fuera del endometrio. Puede involucrar a una amplia variedad de localizaciones: sin embargo, los sitios más comunes son los ovarios, el septum rectovaginal, el fondo de saco de Douglas, y el peritoneo pelviano.

La endometriosis ovárica, representa el total del 80% de la localización de tejido endometrial fuera del endometrio y se conoce a la endometriosis ovárica como endometrioma.

El aspecto eográfico de la (endometriosis ovárica), es el da una masa quística con fina ecogenicidad interna homogénea, que aparece como ecos homogéneos hipoecogénicos de bajo nivel, típica imagen de "quiste de chocolate". No obstante aunque la mayoría de los endometriomas aparecen así en la ecografía, en ocasiones pueden presentar paredes gruesas, ecos brillantes parietales, complejos de aspecto sólido no vascularizados, septos internos raros o adherencias, componentes sólidos, siendo ecogénicos, y con atenuación. También pueden presentar un nivle líquido-líquido, aunque suele ser un hallazgo inusual. Asimismo puede tener septos internos, o focos ecogénicos puntuales o lineales en la pared de los quistes.

6. Torsión ovárica

La torsión ovárica representa aproximádamente un 2% de las emergencias ginecológicas, y puede ser una causa de dolor abdominal agudo. Es más común en las primeras tres décadas de la vida. Mencionar que en el 55% al 81% la torsión es causada por un tumor unilateral. Se ha observado que los teratomas así como los quistes poaraováricos son las causas más frecuentes encontradas. La mayoría de las neoplasias encontradas son benignas. La clínica es similar a la de una apendicitis aguda o episodios recurrentes de dolor abdominal y en ocasiones, una masa anexial palpable.

El aspecto ecográfico de la torsión está relacionado con la duración y el grado de torsión, si ésta es completa o incompleta, así como la presencia de una masa intarovárica asocada o hemorragia. El aspecto más característico es el aumento del tamaño ovárico con disposición periférica de quistes, con o sin líquido libre, el signo del remolino, desplazamiento ovárico a línea media. Asismismo una lesión subyacente dificulta el diagnóstico como puee ser el engrosamiento de la pared o una hemorragia quiítica. También es muy útil el Doppler color:

- Ausencia o disminución del flujo arterial.

- Signo del remolino.

7. Tumores epiteliales quísticos.

Estos tumores representan alrededor del 60-65% de las neoplasias ováricas y suponen un 85% de las lesiones malignas. La edad medica de las pacientes con tumores epiteliales benignos es de 45 años, y de 50 años para las que tienen neoplasias con proliferación atípica. Los tumores epiteliales malignos son poco frecuentes antes de los 40 años.

Los tumores de la superficie epitelioestromal más frecuentes son el seroso, con un 60% de frecuencia, y el mucinoso, con un 36,5% del total de los tumores epiteliales.

-Tumor seroso.

Los tumores serosos benignos son frecuentes, constituyendo un cuarto de las neoplasias benignas del ovario. Su pico de incidencia se encuentra entre la cuarta- quinta década de vida.

Los tumores serosos malignos aparecen con más frecuencia, entre los 45 y 65 años de edad.

El aspecto ecográfico más característico es el siguiente:

Cistoadenoma seroso benigno

Ecográficamente aparecen como masas anecoicas de márgenes definidos que pueden ser grandes y por lo general son uniloculadas. Pueden observarse septos de paredes finas, y en ocasiones, las menos, proyecciones papilares.

Cistoadenocarcinoma seroso

El aspecto ecográfico característico es es de una masa multiocular, con múltiples proyecciones papilares y septos. Dentro de los lóculos a veces hay material ecogénico.

- Tumores mucinosos

Los cistoadenomas mucinosos comprenden del 20 al 25% de las neoplasias ováricas, y del 75% al 85% de los tumores mucinosos ováricos. Ocurren con mayor frecuencia durante la tercera a la quinta década de la vida.

El aspecto ecográfico de los cistoadenomas mucinosos suele ser el de un quiste multiloculado, con múltiples septos gruesos y numerosos, y por la presencia de ecos finos en su interior. Posee variado contenido en mucina.

8. Tumores germinales quísticos: teratoma maduro o quiste dermoide

Los teratomas quísticos maduros del ovario o quistes dermoides, son los tumores benignos de células germinales, más comunes y los más corrientes de las neoplasias ováricas. Los quistes dermoides constituyen del 15 al 25 % de las neoplasias ováricas, y ocurren más frecuentemente en mujeres jóvenes. En el 8 al 15% de los casos, los teratomas pueden ser bilaterales. Normalmente se descubren de forma incidental. Los síntomas, cuando están presentes en general son dolor abdominal, distensión o tumoración abdominal y sangrado uterino anormal. La complicación más común de un quiste dermoide es la torsión del ovario. Se carazterizan por tener grasa y calcificaciones, siendo de predominio quístico.

Aspecto ecográfico del teratoma o quiste dermoide:

Se visualizan como una masa ovárica, con áreas hiperecogénicas con atenuación posterior, imágenes lineales o puntiformes hiperecogénicas, niveles líquido-líquido o líquido-grasa, y también se caracterizan por la presencia de calcificaciones, que son normalmente estructuras calcificadas, como huesos o dientes, que se objetivan como ecodensidades que producen sombras no específicas.

Presentamos diferentes ejemplos de las lesiones quísticas ováricas mencionadas visualizadas con ecografía transvaginal y/o pélvica analizando sus características radio- patológicas e incidiendo en los hallazgos más significativos que permiten realizar un diagnóstico preciso o acotar el diagnóstico diferencial.

VEÁSE LAS IMÁGENES EN FICHERO 1. LESIONES QUÍSTICAS OVÁRICAS.